感谢徐宏伟处长的文章《如何从整体上提升住培的效果》！2019年1月底，徐处长来我院对武汉中美全科规培试点项目（以下简称为试点项目）进行了考察，听取了项目中美双方的临床专家和管理人员的介绍，并与学员进行了座谈。徐处长帮我们进行了精炼的总结：在保障医疗安全的前提下（放手不放眼），充分赋予住培学员一线医生的职责与权利（强化医生意识），而保障医疗安全和保证教学质量的重要手段就是小组制（建立临床小组）。这三个原则的确是我们试点项目做出的极大的尝试和努力的方向！

  一年多的实践让我们认识到，想要整体提升“全科住培”的效果，在保障住培质量的同时，更需要建立适合全科医生能力培养的课程体系。以往简单的、各个专科知识简单汇总的模式，是很难让学员建立“将人的健康作为一个整体、提供连续性医疗服务”的全科医生视角与思维。全科住培的课程体系首要培养的是全科医生的思维与意识，同时需要涉及全科医生行医的范围与界限。

  因此，试点项目实践主要涉及两方面：一是探索借鉴美国住培的方法提高我国住培质量，二是建立适合我国国情的接地气的全科住培课程体系。

如何提高住培质量

试点项目在提高住培质量方面，方法上的核心就是以学员为中心。

  第一、要想学员学会游泳，就得狠心将学员丢下水。学员在岗前培训阶段，就开始调整学员心态，树立并且强化他们作为临床医师的意识，让他们感觉自己就是一名临床医师；上班第一天就尝试让学员独立去应对病患、家属、上级医师、护理人员、行政部门等多维度的复杂的临床局面；学习适宜诊疗技术的同时，注重培养换位思考意识和同理心；学习如何说服对方、如何利用系统的资源为自己和病患服务。临床综合能力不是跟在老师后面能获得的，而是让学员真正处在临床岗位上、让学员感受到各方面的压力，他们的责任心和求知欲才能被真正激发。

  第二、六大核心能力的掌握，不止停留在理论上，更是在实践中完成。在试点项目中，学员在理论上知道该怎么做是不够的，比如问病史、汇报病史、体格检查，开医嘱、执行并与护理人员落实诊疗措施，上尿管、上胃管、胸腔及腹腔穿刺，与家属谈话、平复患者焦虑的情绪等等在未来医疗生涯中是经常都会面临的问题，临床老师一定要是让学员亲自去干，干好为止。而这个时候，临床老师对学员实际是放手不放眼的，也为学员独立工作提供好最终的保障。

第三、建立临床小组，形成高年资“传帮带”低年资住院医师的学习氛围，也形成临床问题层层把关的审核机制，做好团队建设。在亚洲文化大背景下，学生对老师通常敬畏有加，是不太放得开的，临床小组让高年级学员当低年级学员的“小”老师，既能帮助低年级学员尽快适应环境、快速成长，又能促进高年级学员培养教学及管理能力，建立有效的临床带教团队。因此成立临床小组，将促成临床老师、学员和医院临床科室三赢的局面。我们前期的经验证明，这是个可持续的方案。

  第四、一月一轮转的分层递进和螺旋上升培养体系，多方位培养并逐步提升学员的医、教、研、团队协作及管理能力。试点项目的核心轮转科室以内科重要亚专业为主，每年都要重复进入核心科室轮转，但每年的能力要求通过临床小组形式逐步提高。通过螺旋式轮转，项目学员提升全科医生处理初级常见多发问题的能力，学习全科诊疗的范围界线和深度界线，学习会诊与转诊的指证，学习慢病系统性管理。

第五、临床老师对项目学员认真负责地带教实施，项目学员孜孜不倦的刻苦学习实践，是试点项目提高质量的最大内因。我们的临床老师，通过各种形式的教学手段，包括理论授课、病案讨论、床边教学、文献阅读、操作示范、考核反馈和生活指导等，保证学员的学习强度；项目学员通过完成培训的任务，强化了医师的胜任能力，培养了职业素养、韧性和自主学习习惯。

构建中国特色的全科课程体系

试点项目的教学实施，在我国的全科培训框架内，尝试改革和创新。2014版《住院医师规范化培训内容与标准（试行版）》，在培训的病种范围及深度界限上给了我们很多指引。今年新版的内容与标准发布，在培训设计上较前一版有了不小的改动，这些改动在许多方面与我们的经验不谋而合。我们也将依照新版的标准继续调整我们的课程体系设置。

试点项目中，我院的临床带教老师在学员的能力培养上，以“全科医师岗位胜任力”为导向，重点帮助学员提高快速的诊断与鉴别诊断能力和未分化疾病的全科诊断能力，规范化常见多发病的诊疗，明确会诊与转诊的指证，同时鼓励追踪最新的医疗技术进展。

专科向精细的方向不断推进，要试点项目的全科学员了解每个专科到很深的程度，几乎不可能。比如外科轮转，我们建议全科医师可以学习疖、痈、脓肿切排等门诊小手术；更专业的手术，建议主要了解其适应症、禁忌症、并发症、术前准备、术中相关注意事项及术后康复等知识，以便今后帮助病患选择合适的诊疗方案。因此，项目组在学员专科轮转阶段，我们对专科科室的临床老师提出带教要求，不要让我们的学员陷入过专、过深的泥潭，而主要让他们掌握常见疾病的诊断和危急重症的识别，什么时候会诊、什么时候转诊，什么样的身体条件可以承受什么样的手术或操作，这对他们来说更为重要。

  同时，我们也鼓励全科医生发展小专长，比如外科小手术、妇科、儿科、老年病科或心理科等等，这些小专长可以增强全科医生在基层的服务能力和留住更多的病源。这样的学习是放在项目的选修轮转科室来培养，也可在轮转基本结束后的自选科室来进行。这样的兴趣和专长，可以持续保持在他们今后的职业生涯中。

  目前，专科越来越专，越来越多的医生窥一斑而难见全豹，给医生行医带来了风险，给群众就医造成了困扰。健康中国2030，建立以人为本、以全科医生为主体的医疗体系势在必行，全科医生群体未来将越来越壮大。这一点，美国全科医疗发展史已能佐证。诚然，目前全科医学、全科医生、全科住培面临着从医学院阶段的学员入口到住培毕业后的工作出口等一系列问题，令人鼓舞的是，我们看到各方面都在积极为全科医学出谋划策。

提高住培质量，完善培训体系，武汉中美全科医师规范化培训试点项目正在积极进行这方面的探索！

在收获满满的同时，酸甜苦辣我们一样都没少尝。任重而道远，我们很荣幸能参与到这次改革探索中来，未来我们将继续努力！

  最后，再次感谢徐宏伟处长对试点项目的指导与帮助！